Voor clienten die in aanmerking komen voor vergoeding van de therapie / coaching door de ziektekostenverzekeraar, is door de wet WGBO verplicht gesteld een aantal gegevens aan te leveren aan de therapeut voor een behandelovereenkomst. Dit is om de client te informeren en te beschermen. Het verplicht je verder tot niets, de afspraken zijn per keer te maken naar behoefte / wens.

Bij aanmelding hiervoor verzoek ik dan ook om dit formulier voor de eerste afspraak in te vullen en in te sturen. Hartelijk dank.

Naam
Geboortedatum
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Email
Telefoonnummer

Wat is de reden van aanmelding?
Welke doelen beoog je te bereiken met de therapie/coaching?

Ben je onder behandeling van een arts?

Gebruik je medicatie?

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen op www.joostostendorf.nl en ga hiermee akkoord

Dit aanmeldformulier is ingevuld door:

Aanmeldformulier versturen: